L'ultima versione dell'Amministrazione nazionale dell'assicurazione medica: Regolamento DIP sulla gestione dell'assicurazione medica (prova)

L'ultima versione dell'Amministrazione nazionale dell'assicurazione medica: Regolamento DIP sulla gestione dell'assicurazione medica (prova)

Regolamento DIP sulla gestione dell'assicurazione medica (prova)1
Regolamento DIP sulla gestione dell'assicurazione medica (prova)2

Al fine di attuare i "Pareri del Comitato Centrale del Partito Comunista Cinese e del Consiglio di Stato sull'approfondimento della riforma del sistema di sicurezza medica", approfondire la riforma dei metodi di pagamento dell'assicurazione medica, migliorare l'efficienza dell'uso della sicurezza medica fondi, promuovere attivamente e costantemente il bilancio totale del metodo dei punti regionali e il pagamento in base al valore della malattia e standardizzare la classificazione. Questo regolamento è formulato per la gestione del DIP.

Capo 1 Disposizioni generali
Il primo DIP è una parte importante dell'approfondimento della riforma dei metodi di pagamento dell'assicurazione medica ed è un metodo di pagamento originale in linea con le condizioni nazionali della Cina.Supportato dai big data, il DIP combina il metodo dei punti con il bilancio regionale totale per guidare l’allocazione razionale delle risorse mediche e sanitarie, riflettere il valore dei servizi di manodopera del personale medico, garantire i bisogni medici di base degli assicurati e promuovere il regolare ed efficiente funzionamento del fondo di assicurazione medica.

Articolo 2 L'agenzia di gestione della sicurezza medica (di seguito denominata agenzia di gestione) promuove attivamente i servizi di gestione della gestione della sicurezza medica in conformità con i requisiti della politica nazionale di sicurezza medica, svolge un buon lavoro nella gestione degli accordi, effettua la raccolta dei dati e la costruzione delle informazioni e stabilire la gestione del bilancio totale regionale.Sviluppare indicatori come punteggi, eseguire audit e transazioni, accertamenti e valutazioni, audit e ispezioni e svolgere un buon lavoro di gestione e gestione come la negoziazione e la gestione delle controversie.Allo stesso tempo, stabilire meccanismi di incentivi, restrizioni e condivisione dei rischi per incoraggiare le istituzioni mediche designate a stabilire e migliorare meccanismi di gestione interna compatibili con il DIP, controllare ragionevolmente le spese mediche, migliorare la qualità del servizio medico e promuovere in modo ordinato l'accordo con le istituzioni mediche designate in base ai punti malattia.
Articolo 3 Le agenzie a livello provinciale attuano efficacemente gli orientamenti e le responsabilità organizzative, guidano l'area di pianificazione complessiva per formulare procedure di gestione della gestione del DIP adatte all'area di pianificazione complessiva, promuovono concretamente l'attuazione delle norme e monitorano e valutano il funzionamento dell'agenzia. .Le agenzie a livello provinciale formuleranno i regolamenti per la gestione dei pagamenti DIP a livello provinciale basati su questi regolamenti.

Articolo 4 Il contenuto principale dell'attività DIP comprende:
(1) Migliorare la gestione degli accordi, stabilire e migliorare il meccanismo di negoziazione e negoziazione tra le agenzie di assicurazione medica e le istituzioni mediche designate;
(2) Rafforzare la governance dei dati in conformità con gli standard tecnici e aziendali unificati a livello nazionale per fornire supporto allo sviluppo del business DIP;
(3) Attuare la gestione del budget totale regionale e formulare in modo ragionevole il budget totale per i pagamenti DIP;
(4) Determinare i punteggi dei tipi di malattia e i coefficienti di grado delle istituzioni mediche nell'area di pianificazione complessiva;
(5) Effettuare la revisione e la pre-regolazione mensile o la liquidazione mensile;
(6) Effettuare la liquidazione annuale e calcolare l'importo pagato dal fondo di assicurazione medica di liquidazione annuale DIP di ciascuna istituzione medica designata;
(7) Rafforzare il monitoraggio dell'intero processo DIP e rafforzare la valutazione e la valutazione.
L'articolo 5 DIP si applica principalmente alla liquidazione delle spese mediche ospedaliere (compreso il day-surgery, ecc.) nell'ambito della pianificazione complessiva dell'assicurazione medica regionale.

Capitolo II Gestione del contratto
L'articolo 6 DIP è compreso nella gestione del protocollo.L'agenzia di assistenza e l'istituto medico designato hanno firmato un accordo sul servizio di sicurezza medica per chiarire i diritti e gli obblighi di entrambe le parti.Il contratto di prestazione medica del DIP può essere firmato separatamente, oppure sulla base del contratto di prestazione medica esistente si possono aggiungere clausole relative alla gestione del DIP.

Articolo 7 Il contenuto dell'accordo comprende la presentazione dei dati DIP, la revisione delle tariffe, la dichiarazione e la liquidazione, l'attribuzione delle tariffe e la risoluzione delle controversie.In base alle esigenze della gestione del DIP, migliorare il processo di gestione del protocollo, standardizzare le procedure di gestione del DIP e rafforzare le responsabilità di esecuzione del contratto delle istituzioni mediche designate.

Articolo 8 Secondo il "Regolamento sulla supervisione e l'amministrazione dell'uso del Fondo di sicurezza medica" (Ordinanza statale n. 735) e le "Misure provvisorie per l'amministrazione della sicurezza medica designata dalle istituzioni mediche" (Ordine sull'amministrazione nazionale della sicurezza medica N. 2), le istituzioni mediche designate saranno pagate in DIP. L'attenzione si concentra su violazioni come punteggi elevati, incoerenze nella diagnosi e nel funzionamento, ecc. e vengono proposte soluzioni specifiche.

Capitolo III Costruzione del sistema informativo e raccolta dati
Articolo 9 L'area di coordinamento accelera l'implementazione e l'applicazione della piattaforma informativa unificata sull'assicurazione medica nazionale, rafforza la governance dei dati, fornisce supporto per l'attività DIP e realizza la raccolta dei dati e la gestione della qualità dell'attività DIP, il raggruppamento delle malattie DIP e l'assegnazione del valore, e istituzioni mediche designate Calcolo e generazione di coefficienti di voto, elaborazione dei dati e calcolo del punteggio delle istituzioni mediche designate, gestione di audit e conciliazioni, funzioni di monitoraggio e allarme rapido.

Articolo 10 L'area di pianificazione complessiva guiderà le istituzioni mediche designate a creare sistemi informativi ospedalieri e ad aggiornare i sistemi informativi in ​​base alle esigenze del business DIP e a svolgere un buon lavoro nell'interfaccia dati del sistema informativo dell'assicurazione medica.

Articolo 11 Rafforzare l'orientamento, la formazione e la gestione della qualità dei dati caricati dalle istituzioni mediche designate, e la revisione sotto gli aspetti di tempestività, completezza, razionalità e standardizzazione, e feedback tempestivo alle istituzioni mediche designate per la verifica e la nuova raccolta dei dati problematici .Caricamento.

Articolo 12: Le istituzioni mediche con punti chiaramente determinati devono seguire rigorosamente la lista di controllo per la liquidazione del fondo di sicurezza medica e le specifiche di compilazione per inserire le informazioni sulla diagnosi e sul trattamento e le informazioni sui costi per i servizi di ricovero e caricarle tempestivamente nel sistema informativo dell'assicurazione medica e accurato come richiesto.La lista di controllo della liquidazione dell'assicurazione medica dovrebbe riflettere accuratamente le informazioni sulla diagnosi e sul trattamento durante il ricovero ospedaliero e i dettagli delle spese mediche, e il codice di diagnosi della malattia utilizzato dovrebbe essere la versione unificata dell'assicurazione medica nazionale.

Capitolo IV Gestione del bilancio
Articolo 13 L'area di pianificazione complessiva deve seguire i principi di base di "entrate e spese fisse, bilanciare entrate e spese e avere un leggero equilibrio", sulla premessa di garantire le esigenze mediche di base dell'assicurato, considerare in modo globale lo sviluppo medico e determinare ragionevolmente il budget annuale del fondo regionale di assicurazione medica ospedaliera Spesa totale.

Articolo 14 La preparazione del bilancio del fondo sulla base delle spese effettive del fondo negli anni precedenti richiede una considerazione globale dei seguenti fattori:
(1) Reddito del Fondo dell'anno in corso;
(2) Cambiamenti nella popolazione assicurata;
(3) Adeguamenti alle polizze di assicurazione medica come standard di trattamento;
(4) Sviluppo medico-sanitario nel rispetto del Piano sanitario regionale;
(5) Cambiamenti nelle esigenze mediche e nel livello dei prezzi delle persone assicurate;
(6) gravi incidenti di sanità pubblica, disastri naturali e altre circostanze che influiscono sulle spese;
(7) Altri fattori.

Articolo 15 Il fondo di adeguamento regionale (di seguito denominato fondo di adeguamento regionale) serve principalmente per la ragionevole ripartizione delle spese eccedenti nella liquidazione annuale in funzione dell'effettiva costituzione dell'area di pianificazione complessiva del fondo di adeguamento annuale per malattia ( di seguito denominato Fondo di aggiustamento regionale).

Articolo 16 Sulla base delle spese di bilancio del fondo annuale di assicurazione medica ospedaliera, detrarre il fondo di adeguamento regionale, il costo delle cure mediche in altri luoghi e le spese non incluse nella liquidazione DIP e determinare le spese annuali del fondo di assicurazione medica DIP.

Articolo 17 Nel corso dell'anno, a causa di circostanze particolari quali importanti aggiustamenti politici, gravi incidenti di sanità pubblica, disastri naturali, ecc., è necessario adeguare le spese di bilancio del fondo DIP per l'assicurazione medica o i fondi di aggiustamento regionale, l'area di pianificazione complessiva deve regolare in base alla situazione reale.

Capitolo V Determinazione del punteggio dei tipi di malattia
Articolo 18 Istituire un database locale del catalogo delle malattie.Sulla base dei risultati del pre-raggruppamento nazionale, l'area di pianificazione complessiva determina i tipi di malattie, i punteggi delle malattie, ecc., e forma un database di directory DIP locale.Se il numero effettivo di casi è piccolo e i risultati della valutazione del punteggio della categoria della malattia sono instabili, è necessario effettuare una registrazione e un'analisi della categoria della malattia.Se è davvero necessario aggiungere alcuni tipi di malattie, il database del catalogo può essere ampliato, contrassegnato e segnalato all'Ufficio nazionale per la sicurezza medica per la registrazione.

Articolo 19 Calcolare il punteggio e il valore in punti della categoria della malattia.Calcolare il punteggio di ciascuna malattia in base alla spesa medica media di ricovero sul territorio o alla spesa medica media delle malattie standard.La malattia di riferimento è solitamente una malattia ampiamente sviluppata a livello locale, con un percorso clinico chiaro, poche complicanze e comorbilità, diagnosi e tecnologia di trattamento mature e costi relativamente stabili.Nel budget totale, il valore in punti viene calcolato in base alla spesa annuale per l'assicurazione medica, al rapporto di pagamento dell'assicurazione medica e al punteggio totale dei casi di ciascuna istituzione medica designata.

Articolo 20 Istituire un meccanismo ausiliario di aggiustamento del punteggio del catalogo.Sulla base del catalogo principale, la classificazione dettagliata delle malattie in base a fattori quali età, comorbidità, complicanze, ecc., determina i coefficienti di aggiustamento di ciascuna classificazione ausiliaria, e li aggiusta e corregge sulla base dei punteggi delle malattie .

Articolo 21 Istituire un meccanismo di calibrazione per i casi di deviazione.Calibrare i punteggi delle malattie che si discostano gravemente dalle spese mediche effettive per renderli coerenti con la realtà.Se il costo medico totale di un caso differisce di una certa percentuale dal costo medico totale dell'istituto medico designato allo stesso livello dell'anno precedente, viene considerato un caso di deviazione e il punteggio deve essere ricalcolato.

Articolo 22 Istituire un meccanismo speciale di revisione dei casi.Per casi speciali, come il numero di giorni di ricovero significativamente superiore alla media, la deviazione dei costi è ampia, la durata dei giorni di ricovero in terapia intensiva o l'uso di nuove tecnologie mediche, le istituzioni mediche designate possono richiedere un risarcimento in base a casi speciali e assegnare punti dopo aver accumulato un certo numero di casi.Il fondo di assicurazione medica può essere pagato dopo negoziazione e negoziazione.
Articolo 23 Stabilire un meccanismo di adeguamento dinamico per il coefficiente di grado delle istituzioni mediche designate.Considerare in modo completo il livello, il posizionamento funzionale, il livello medico, le caratteristiche della specialità, la struttura della malattia, il livello di gestione dell'assicurazione medica, l'adempimento degli accordi e altri fattori rilevanti delle istituzioni mediche designate, impostare il coefficiente di livello delle istituzioni mediche designate e distinguere le istituzioni mediche designate di diverse livelli e diversi livelli di servizio di gestione.I punteggi delle istituzioni mediche vengono adeguati dinamicamente.

Capitolo VI Revisione e risoluzione
Articolo 24 Incaricare le istituzioni mediche designate di effettuare le dichiarazioni mensili e il lavoro di liquidazione in conformità con le normative.
Articolo 25 Rafforzare la revisione intelligente dell'assicurazione medica e utilizzare metodi di big data come l'indice bilanciato per effettuare il monitoraggio operativo.Concentrarsi sulla revisione di situazioni quali serie di punteggi elevati e discrepanze tra diagnosi e intervento.Qualora si riscontrassero situazioni anomale, verranno trattate di conseguenza.
Articolo 26 Pre-appropriazione dei fondi.Le aree di coordinamento possono pagare in anticipo parte dei fondi dell'assicurazione medica a istituti medici designati in conformità con le normative nazionali per allentare la pressione sulle loro operazioni di capitale.In situazioni di emergenza come lo scoppio di un’epidemia, i fondi speciali possono essere stanziati in anticipo in conformità con le normative nazionali.
Articolo 27 Istituire un fondo di garanzia della qualità dell'assicurazione medica.Le tariffe mensili dichiarate dalle istituzioni mediche designate possono essere detratte secondo una certa percentuale e utilizzate come garanzia per la qualità dei servizi di assicurazione medica dell'anno.L'importo della garanzia di qualità è legato alla valutazione globale annuale e ad altre condizioni.
Articolo 28 Effettuare il pre-regolamento mensile.Le tariffe di liquidazione mensili dichiarate dalle istituzioni mediche designate possono essere predeterminate su base mensile secondo una determinata proporzione e la parte non assegnata verrà inclusa nel processo di liquidazione annuale.Può anche essere saldato mensilmente in base alla località effettiva.
Articolo 29 Le regioni dove le condizioni lo consentono possono condurre revisioni periodiche dei casi e organizzare esperti per condurre ispezioni casuali dei casi di deviazione e dei casi speciali di attuazione del DIP su base proporzionale.I risultati dell'esame del caso sono collegati alla liquidazione annuale.
Articolo 30 Effettuare la liquidazione annuale.In base alle entrate del fondo, le spese del fondo di assicurazione medica DIP, combinate con la gestione degli accordi, la valutazione, il monitoraggio e la valutazione e altri fattori, effettuano la liquidazione annuale, tra cui principalmente quanto segue:
(1) Calcolare il punteggio annuale e il valore in punti dell'area di pianificazione complessiva;
(2) Determinare l'importo totale della pre-liquidazione di ciascuna istituzione medica designata in base al valore in punti e al punteggio annuale di ciascuna istituzione medica designata;
(3) Considerare in modo esaustivo fattori quali l'importo del pagamento del fondo di assicurazione medica dell'istituto medico designato dopo la revisione e la detrazione, l'importo del pagamento annuale di pre-clearing DIP, la situazione della gestione dell'accordo, il fondo di adeguamento regionale e altri fattori, calcolare il mantenimento del saldo o l'importo del risarcimento in eccesso e determinare l'importo del pagamento del fondo di assicurazione medica annuale designato dall'istituto medico;
(4) Controllare la differenza tra l'importo del pagamento annuale del fondo di assicurazione medica DIP di ciascun istituto medico designato e l'importo del pagamento anticipato mensile e assegnare il fondo di assicurazione medica all'istituto medico designato.

Capitolo VII Audit e ispezione
Articolo 31 L'intero processo DIP deve essere monitorato prima, durante e dopo l'evento, facendo affidamento sulla tecnologia informatica per effettuare audit giornalieri, mobilitare risorse online e offline, promuovere il collegamento tra verifiche dei costi e ispezioni di audit e migliorare l'efficienza della gestione.
Articolo 32 Fare pieno uso dell'analisi dei big data e di altri mezzi tecnici per monitorare e analizzare i comportamenti e le spese relativi ai servizi medici, concentrandosi sul monitoraggio della qualità delle liste di liquidazione e dei comportamenti quotidiani di diagnosi e trattamento, sulla ragionevolezza degli standard di pagamento e sul comportamento di ricovero degli assicurati.Mirando a diversi collegamenti, oggetti, metodi di liquidazione, tipi di cure mediche, ecc., stabilire e migliorare gradualmente una libreria di regole di monitoraggio intelligente che copra l'intero calibro e l'intero processo di pagamento dell'assicurazione medica.
Articolo 33 I metodi di audit per le istituzioni mediche designate comprendono audit giornalieri e audit speciali.Gli audit giornalieri conducono principalmente audit e verificano la standardizzazione delle dichiarazioni di malattia sulla base delle questioni dubbie riscontrate nel monitoraggio dei dati, concentrandosi sull'indagine e sulla gestione di violazioni come punteggi elevati, diagnosi e incoerenze operative;per indizi di violazione multipli o gravi, è possibile organizzare cure mediche, cartelle cliniche e altri campi. Gli esperti effettuano audit speciali.
Articolo 34 Vigilanza sociale.Sbloccare i canali per i reclami e le segnalazioni, dare spazio al ruolo di supervisione dell’opinione pubblica, incoraggiare e sostenere tutti i settori della società a partecipare alla supervisione e realizzare un’interazione benevola di supervisione multipartitica.

Capitolo 8 Valutazione e valutazione
Articolo 35. La valutazione dell'attuazione annuale degli accordi e dell'attuazione delle polizze di assicurazione medica da parte delle istituzioni mediche designate sarà condotta per fornire una base per determinare l'importo dei pagamenti annuali di pre-liquidazione del DIP e della liquidazione annuale.
Articolo 36 L'istituzione della valutazione speciale e della valutazione DIP può essere inclusa nella valutazione dell'accordo delle istituzioni mediche designate.Sarà adottato il metodo che combina la valutazione giornaliera e la valutazione in loco.Gli indicatori di valutazione dell'accordo devono includere indicatori rilevanti del funzionamento del DIP.
Articolo 37 Gli indicatori di valutazione dovrebbero essere combinati con la valutazione delle prestazioni delle istituzioni mediche designate per determinare i metodi di valutazione, i soggetti di punteggio e gli standard di punteggio di ciascun indicatore per garantire l'obiettività e l'operabilità della valutazione dell'indicatore.Applicare i risultati della valutazione delle istituzioni mediche designate alla pre-clearing annuale del DIP delle istituzioni mediche designate.
Articolo 38. Effettuare il monitoraggio dell'operazione DIP, valutare periodicamente l'efficacia dell'operazione DIP e condurre valutazioni complete da diverse dimensioni come le spese mediche, l'efficienza nell'utilizzo delle risorse mediche, i cambiamenti nel comportamento medico, il livello di qualità medica e la soddisfazione assicurata del paziente.Riflette l'effetto del funzionamento DIP.

Capitolo IX Negoziazione e risoluzione delle controversie
Articolo 39. Dovrebbe essere istituito un meccanismo di negoziazione collettiva con le istituzioni mediche designate, promuovere la negoziazione collettiva delle istituzioni mediche designate, organizzare esperti o affidare a istituzioni terze la realizzazione di cataloghi di malattie, aggiustamenti dinamici dei punteggi, ecc., e promuovere la formazione di costruzione congiunta, trattamento congiunto e condivisione.Nuovo modello di governance dell’assicurazione medica.
Articolo 40 I negoziati e le negoziazioni devono considerare pienamente gli interessi e lo sviluppo delle varie istituzioni mediche designate.Tutti i livelli e i tipi di istituzioni mediche designate possono inviare rappresentanti per partecipare alla negoziazione e alla negoziazione.
Articolo 41 Rafforzare l'organizzazione e la gestione e stabilire meccanismi di lavoro relativi alla consultazione e alla negoziazione.Presentare un piano di consultazione, accettare richieste da istituzioni mediche designate e raggiungere un parere unificato attraverso discussioni e consultazioni complete.
Articolo 42: Istituire un meccanismo di risoluzione delle controversie DIP per risolvere le controversie sollevate dalle istituzioni mediche designate in conformità con i principi di "equità, equità, obiettività e ragionevolezza, partecipazione multipartitica e trattamento tempestivo".
Articolo 43 Tutti i tipi di controversie derivanti dal pagamento DIP tra agenzie di assistenza e istituzioni mediche designate saranno risolti in conformità con le leggi e i regolamenti pertinenti e gli accordi sui servizi di sicurezza medica.

Capitolo 10 Disposizioni integrative
Articolo 44 L'Amministrazione nazionale per la sicurezza medica è responsabile dell'interpretazione di queste norme.


Orario di pubblicazione: 03-ago-2021